Etapa 1: Informações da Solicitação

Tipo de solicitante: *

Grau de parentesco: *

Tipo de cópia: *

Cópia de Prontuário — disponível em 25 dias úteis

Descreva o(s) documento(s) solicitado(s): *

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Etapa 2: Dados do Paciente e Solicitante

Seus Dados

Nome completo: *

RGH: *

CPF: * Seu CPF será usado para proteger o arquivo PDF com senha

Data de nascimento: *

RG: *

Órgão emissor: *

UF: *

Telefone/WhatsApp: *

Telefone secundário (opcional):

E-mail: *

Confirme seu e-mail: *

Confirmo que o e-mail está correto *

Dados do Paciente

Nome do paciente: *

RGH: *

CPF do paciente: * Necessário para gerar a senha de segurança do PDF

Data de nascimento do paciente: *

RG do paciente: * Paciente menor de 18 anos que ainda não tem RG pode deixar em branco

Órgão emissor: *

UF: *

Dados do Solicitante

Representante legal, procurador ou familiar que está fazendo a solicitação em nome do paciente.

Nome completo do solicitante: *

Tipo de documento: *

Brasileiro

Estrangeiro

CPF do solicitante: * Estrangeiro sem CPF pode deixar em branco

RG: *

Órgão emissor: *

UF: *

RNE: *

Vínculo / legitimidade com o paciente: *

Telefone/WhatsApp: *

Telefone secundário (opcional):

E-mail: *

Confirme seu e-mail: *

Confirmo que o e-mail está correto *

Etapa 3: Documentação

Faça upload dos documentos necessários. Formatos aceitos: PDF, JPG, JPEG, PNG. Tamanho máximo por arquivo: 10MB

Informação importante:

O arquivo PDF será protegido por uma senha de segurança gerada automaticamente a partir de seu CPF. Esta medida protege sua privacidade.

Estou ciente de que o arquivo será protegido por senha *

Etapa 4: Revisão e Conclusão

Verifique os dados abaixo antes de enviar sua solicitação.

Informações da Solicitação

Tipo de solicitante:

Grau de parentesco:

Tipo de cópia: Cópia em 25 dias úteis

Documentos solicitados:

Dados do Paciente

Nome:

RGH:

CPF: ***.

Data de nascimento:

RG:

Dados do Solicitante

Nome:

CPF:

Documento:

Vínculo / legitimidade:

Telefone/WhatsApp:

E-mail:

Documentos Enviados

Prontuário Médico

Etapa 1: Informações da Solicitação

Etapa 2: Dados do Paciente e Solicitante

Seus Dados

Dados do Paciente

Dados do Solicitante

Etapa 3: Documentação

Etapa 4: Revisão e Conclusão

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